Федиатрия

Федиатрия

Фёдор Катасонов о здоровье детей. По всем вопросам писать на @fediatr
Таким образом, плановое ведение ребенка можно сильно сократить без потери пользы, но с потерей лишних тревог, трат и, главное, вмешательств. Средний ребенок гораздо здоровее всех нас, взрослых. Его надо растить так, чтобы по умолчанию он считался здоровым, и только в случае проблем обращаться к врачу. При выполнении скринингов из первого списка и избежании пунктов второго списка вы не пропустите ничего важного и не травмируете малыша ненужными контактами с медициной.

И напоследок хочу снова сказать, что медицина — не обязанность, а право. Не позволяйте никаким врачам шантажировать вас и требовать прохождения диспансерных мероприятий для получения положенных вам по закону прививок и справок. Не давайте затягивать себя в полные беспросветности отношения врача со своим начальством.
7/26/2021 6:35:08 PM
Бесполезно-вредные скрининги
Вне зависимости от того, предлагают вам это делать в частной клинике или в районной поликлинике, кажутся ли они вам информативными и безопасными, не стоит проводить эти исследования здоровым детям. В развитой медицине их и не проводят.

1. Анализы крови до 1 года
Пользы от них при отсутствии специфических подозрений или жалоб нет. Противопоказания к прививкам они сами по себе не выявляют. Помните, что любые анализы крови без четких показаний — это по сути жестокое обращение с ребенком.

2. Анализ мочи
Это один из самых жутких анализов по последствиям. Гипердиагностика мочевых инфекций и избыточное назначение антибиотиков вслед за этим у нас в стране зашкаливают. Здоровому ребенку без симптомов нет никакого смысла сдавать эти анализы, потому что находки в них сами по себе ничего не значат и чаще всего являются непатологическими или вообще следствием загрязнения.

3. НСГ — нейросонография, или УЗИ головного мозга
Как я уже писал выше, этот скрининг бесполезен. Главная его опасность — описание «асимметрии и расширения желудочков», «расширения межполушарной щели», «субэпендимальных кист», «признаков незрелости» или «последствий ишемии» — короче, ничего не значащих находок, которые ложатся потом в основу диагноза и в самом худшем случае — лечения. НСГ должна применяться только как диагностический инструмент при специфических жалобах или подозрениях.

4. УЗИ брюшной полости
У этого скрининга вообще неясная задача. Единственное, что приходит в голову, — поиск редких опухолей. В любом случае в развитой медицине такое применение УЗИ крайне не приветствуется. В УЗИ брюшной полости могут быть описаны такие находки, как «загиб желчного пузыря», «реактивные/диффузные изменения поджелудочной железы/печени», «взвесь в желчном пузыре», «избыточная пневматизация кишечника» и другие ничего не значащие вещи. Однако есть даже взрослые пациенты, которые на полном серьезе считают, что найденный у них загиб желчного пузыря — это патология, а иногда он даже приводит к болям. В общем, ничего полезного в животе увидеть нельзя, а тревогу на всю жизнь получить — запросто. УЗИ брюшной полости из-за дешевизны и неинвазивности вообще применяется у нас в стране безумно избыточно, но как скрининг не должно использоваться точно.

5. УЗИ почек — скрининг аномалий развития мочевыделительной системы
Самая частая находка на таких скринингах — расширение лоханки почки (пиелоэктазия). Часто это доброкачественное состояние, которое проходит с ростом ребенка. Если же это реальная патология, то она обязательно проявится — эпизодами мочевой инфекции. При этом однократно мочевая инфекция (пиелонефрит) может случиться у каждого, поэтому адекватно делать УЗИ даже не при первом, а только при повторном эпизоде инфекции. Многочисленные «УЗИ-пиелоэктазии» часто очень тревожат родителей и заставляют обследовать здорового ребенка, то есть этот скрининг приносит очевидный вред.

6. ЭКГ в 1 год
Если у педиатра при многочисленных аускультациях (выслушиваниях) сердца не возникло подозрений на аритмию, ЭКГ в год ничего полезного не выявит. Выполнение ЭКГ годовалому ребенку проблематично и сопряжено со стрессом.

7. Консультации ортопеда, ЛОРа, хирурга и других специалистов
Хирург здоровому ребенку вообще не нужен. Про ортопеда я писал выше — это атавизм старой системы, когда не было УЗИ. ЛОР нужен для проверки слуха; его заменяет аудиоскрининг в роддоме, а затем простая проверка педиатром. Напомню, специалист должен заниматься проблемами своей области, а если он постоянно смотрит здоровых детей, то его квалификация неизбежно теряется. Скрининг становится бесполезен не только по сути, но и из-за низкого качества его проведения.
7/26/2021 6:34:24 PM
Полезные домашние скрининги
Какие-то проверки родители могут делать сами, не обращаясь в клинику.

13. Скрининг ретинобластомы
Ретинобластома — это редкая опухоль глазного яблока, которая чаще всего выявляется на первом году жизни. В первую очередь проверкой на ретинобластому занимаются окулисты. Однако родители могут проводить простой тест, который можно повторять хоть еженедельно: фотография зрачков со вспышкой. Подробнее об этом тесте читайте здесь.

14. Скрининг аутизма
Аутизм позволяют заподозрить «красные флаги» — ранние симптомы, которые требуют консультации психиатра. Однако не всегда родителям так очевидны психические особенности детей. С учетом того, что частота аутизма — 1-1,5%, то есть он есть у каждого 70-100-го человека, а раннее вмешательство позволяет сильно улучшить жизнь ребенка с аутизмом и его семьи, тотальный скрининг полезен. Начать можно с опросника M-CHAT, который мама или папа заполнят за несколько минут. Если тест показывает, что есть риск аутизма, следует записаться к детскому психиатру.
7/26/2021 6:32:51 PM
Полезные скрининги в клинике
Большинство скринингов в клинике приходятся на первые два года в жизни. Однако в этот список я включил и скрининг подростков.

4. Педиатр — самый частый повод для визитов в клинику
Визиты к педиатру служат сразу многим целям: оценка всех видов развития, контроль показателей массы и роста, контроль питания, контроль своевременного прохождения скринингов, снятие тревоги родителей и ответы на их вопросы, информирование о важных аспектах здоровья (грудное вскармливание, формирование привязанности, развитие речи, физическая активизация, контроль экранного времени, безопасность, сексуальное образование и прочее). С трех лет педиатр также проверяет артериальное давление, а с четырех — проводит проверку слуха. Подробнее можно прочитать в статье Сергея Бутрия, еще подробнее здесь (англ.). Важнейшая задача педиатра — иммунизация детей, поэтому практически все плановые приемы после 1 месяца жизни сопровождаются вакцинацией. Идеальный план осмотров выглядит так (в скобках — необязательный, но иногда нужный родителям визит, жирным выделены визиты с вакцинацией):
(после выписки из роддома) — 1 мес — 2-4-6-9-12-15-18 мес — 2 года — дальше 1-2 раза в год, например, около дня рождения + осенний визит для вакцинации от гриппа, иногда их можно совмещать.

5. УЗИ тазобедренных суставов — скрининг дисплазии тазобедренных суставов
Это самая частая врожденная патология опорно-двигательного аппарата (2—5 случаев на 1000 новорожденных). В западных странах этим скринингом занимаются педиатры, собирая историю (выявление факторов риска) и проверяя симптомы. Только при подозрении педиатра делается УЗИ или рентген. У нас квалификации педиатра часто недостаточно и потому по Приказу Минздрава скринингом занимается ортопед. Но ортопеды почти в 100% случаях все равно отправляют на УЗИ. Поэтому проще и дешевле сначала сделать УЗИ, а если результат будет сомнительный, то тогда уже нести ребенка к ортопеду, который может назначить и рентген — но это уже не скрининг, а диагностика. Если у педиатра есть подозрения, а риск высокий (его повышают женский пол, тазовое предлежание, дисплазия у родителей, недоношенность), то УЗИ можно делать в 1 месяц, но если подозрений нет, то для скрининга лучше всего подходит возраст 2 месяца. К этому возрасту физиологическая незрелость уже проходит, и вероятность ошибочно поставить диагноз и вогнать в стресс родителей у узиста уменьшается.

6. Окулист
Первичная консультация — это скрининг врожденных патологий глаза, нарушений его анатомии. Ее лучше всего проводить в 2 месяца, в один день с УЗИ тазобедренных суставов. В этом возрасте уже можно закапать в глаза капли и посмотреть глазное дно при расширенном зрачке. Все последующие консультации в первую очередь — скрининг нарушений зрения. Дети редко жалуются на зрение, потому что им не с чем сравнивать и потому что они легко адаптируются. Взрослые жалуются даже на небольшое снижение зрения, а дети могут не жаловаться даже при почти полной слепоте. Поэтому проверка зрения проводится в 1 год и дальше ежегодно пожизненно.
7/26/2021 6:29:25 PM
7. Невролог
Честно говоря, в этом скрининге смысла мало. Если у педиатра есть подозрения, он направит ребенка к неврологу на диагностику. Если подозрений нет, то и скрининг ничего не даст. Однако в нашей стране мы должны учитывать не только медицинские показания. Невролог нужен потому, что у педиатра просто нет времени на проведение полноценного неврологического осмотра. А еще потому, что у нас в стране можно встретиться с непониманием и осуждением, если ребенка ни разу не видел невролог. В развитой медицине невролог (как и любой другой специалист) — это человек, занимающийся болезнями нервной системы (или любой другой). В нашей стране гораздо чаще — это усталый врач, схематично проверяющий здоровых детей. Хуже всего, если бессмысленность собственного труда заставляет его ставить детям несуществующие диагнозы, заставляя родителей сильно нервничать. Лично меня до сих пор одолевают сомнения, насколько мне нужно отправлять детей на этот скрининг, и, кажется, что я со временем откажусь от него совсем. Сейчас я его рекомендую с важной оговоркой — невролог должен быть проверенный. Лучшее время для этого — 4 месяца, когда уже видны задержки в развитии и при этом мы уже можем как-то в это развитие вмешиваться.

8. ЭхоКГ — эхокардиография, или УЗИ сердца
Если у доктора нет подозрений, которые могут возникнуть при выслушивании сердца, то делать ЭхоКГ раньше года большого смысла нет. По той же причине, что и в роддоме — надо дать закрыться всем непатологическим отверстиям в сердце, а это обычно происходит как раз к году. Однако есть пороки, которые трудно услышать ухом, поэтому хотя бы раз за детство ЭхоКГ никому не повредит. Лучше всего сделать его в год-полтора. Учтите, что даже в полтора года может сохранятся открытое овальное окно, но это не будет патологией, хотя и потребует контроля через год.

9. Общий (клинический) анализ крови — скрининг анемии
Он выполняется в 1 год, кровь берут из пальца. Все дальнейшие анализы крови должны выполняться только по показаниям. Напомню, что предстоящие прививки не являются показанием к анализам.

10. Проба Манту — скрининг туберкулеза
Он имеет большое эпидемиологическое значение, но мало значим для каждого конкретного ребенка. Например, если у ребенка сделана БЦЖ (а в нашей стране ее важно делать), то ни положительная, ни отрицательная проба Манту в 1 год никак не повлияет на наши действия. А если у ребенка в каком-то возрасте разовьется туберкулез, то мы почти всегда увидим симптомы раньше, чем придет время для следующей (ежегодной) пробы Манту. Важно, что проба Манту не нужна для проведения прививок в 1 год, как говорят многие врачи. Необходимость пробы Манту сильно зависит от обстановки в регионе и уровня жизни семьи. Я в своей практике часто делаю пробу Манту не в 1 год, а после завершения первичной вакцинации — после 1,5 лет, а иногда вообще только перед детским садом в 3 года. Затем проба Манту делается ежегодно, а с 7-8 лет заменяется Диаскинтестом. Если ребенок оказался не привит БЦЖ до 2 месяцев, проба Манту проводится перед вакцинацией БЦЖ — в любом возрасте.

11. Стоматолог — скрининг кариеса 
В западной медицине принято показывать ребенка стоматологу в 6—12 месяцев. Особенно это касается детей, которые едят по ночам. Это было бы полезно и у нас, если бы отечественные стоматологи знали, с какой стороны подойти к годовалому ребенку. Чаще всего этот осмотр занимает минут пять и ничем полезным не заканчивается. Поэтому я при отсутствии жалоб направляю ребенка к дантисту в 2 года, а если что-то смущает родителей — то в полтора. В дальнейшем проверять зубы надо как минимум ежегодно, даже если жалоб нет.

12. Эндокринолог и гинеколог — подростковый скрининг
Он проводится в начале полового созревания и нужен для образования подростка, беседы про заболевания, передающиеся половым путем, и безопасный секс, а также для контроля уровня витамина D, который в этом возрасте резко снижается, и функции щитовидной железы.
7/26/2021 6:29:25 PM
Полезные скрининги в роддоме
Надо сказать, что любые исследования новорожденных детей в силу их крохотности и незрелости могут дать недостоверный результат. Я нередко встречаю непрошедших аудиоскрининг детей или детей с ложноположительными результатами неонатального скрининга. Это не должно пугать, но должно быть перепроверено в самое ближайшее время.

1. Аудиоскрининг — первичная проверка слуха
Примерно каждый тысячный ребенок рождается с нарушением слуха. Очень важно как можно раньше выявить проблему — в идеале сразу, но хотя бы до 6 месяцев. Слух критически важен для развития речи. Если начать слуховую реабилитацию рано, то развитие речи детей с врожденным нарушением слуха будет такое же, как у детей с нормальным слухом. Подробнее об этапах скрининга мы рассказываем в нашей Школе беззаботного родительства «Первые объятия» (ссылка доступна после бесплатной регистрации на заглавной странице школы).

2. Кардиоскрининг — первичное исключение врожденных пороков сердца
Врожденные пороки сердца встречаются в 6—8 раз чаще, чем нарушение слуха. Если порок серьезный, он нарушает кровоснабжение всего организма или его частей, и потому требует как можно более ранней коррекции, чтобы не навредить развитию. Не стоит путать его с проведением эхокардиографии (ЭхоКГ, или УЗИ сердца) в роддоме. Это высокоинформативный метод, но он дорогой, субъективный (зависит от опыта исследователя) и часто приводит к лишним тревогам, поскольку выявляет нормальные отверстия в сердце новорожденного, которые впоследствии закроются, но нередко преподносятся родителям как патология или как минимум как что-то, за чем надо следить (то есть делать повторные ЭхоКГ).

3. Неонатальный скрининг («пяточка») — исключение пяти наследственных болезней обмена веществ
Вот эти пять болезней: галактоземия, фенилкетонурия, муковисцидоз, врожденный гипотиреоз и врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН). Все эти заболевания связаны с нарушением биохимических процессов (не хватает каких-то веществ или они дефектные) и прогрессируют с течением времени. То есть они вообще не заметны у младенцев, зато потом накапливаются необратимые эффекты. При этом если начать лечение вовремя, то прогресс можно остановить или резко затормозить. Именно поэтому скрининг проводится так рано. В Москве список расширен до 11 заболеваний. В будущем ожидается развитие этого скрининга до 50-60 разных врожденных заболеваний обмена, как в странах с развитой медициной, однако брать больше крови у малыша при этом не потребуется. Уже сейчас можно сделать этот расширенный список и у нас, но только в платных лабораториях.
7/26/2021 6:26:00 PM
Отличить полезные скрининги от бесполезных и вредных помогает наша верная доказательная медицина. Именно она считает риски и пользу и выносит вердикт: оправдан какой-то скрининг или нет. И как и в других областях медицины, наши теоретические идеи часто не находят подтверждения. И поэтому в западных рекомендациях так часто отменяются скрининги, которые были не так давно введены. Появляются доказательства, что пользы нет или есть вред, или не получается доказать, что польза есть — и скрининг из рекомендаций исключают.
В нашей стране идея скринингов, помимо прочего, поддерживается системными ошибками, приводящими к искаженной мотивации и ограничивающими возможности врача. Попросту говоря, в системе врач не может позволить себе вложить много времени в пациента, из-за чего страдает качество осмотра. Следствием этого является потребность отправить пациента по этапу: анализы, ЭКГ, специалисты и пр. Считается, что так пациент будет «прикрыт», но по факту главное, что «прикрыт» при этом сам врач. Он размазывает ответственность за пациента по своим коллегам, но их мотивация тоже искажена: что-то делается для галочки, что-то — чтобы отстали. Ответственность за пациента в целом они на себя не берут, только «исключают» «свои» проблемы, разбирая человека по органам и системам.
Я уже писал, что это системная ошибка. В нормальной медицинской системе специалист — врач, который занимается патологиями своей системы органов, а не диспансеризацией здоровых людей. В последнем случае специальность профанируется: «специалистов» много, а специалистов — единицы. И они не сидят в поликлиниках.
Итак, как же среди моря бесполезных скринингов, прописанных в приказах Минздрава и потому обязательных для выполнения врачами, выбрать те, которые действительно полезны? Ведь на наше счастье, у нас в стране медицина — это право, а не обязанность, поэтому вы не обязаны выполнять приказы Минздрава, они написаны для врачей.
Просто так переносить к нам американские рекомендации, так же как и в вопросе вакцинации, нельзя. Слишком много у нас национальных особенностей. Но в целом, ориентироваться на американскую медицину, в значительно большей степени основанную на доказательствах, конечно, полезно.
Например, в США есть рекомендации показывать ребенка стоматологу в 1 год и в это же время брать анализ на отравление свинцом. Не уверен, что в наших реалиях это применимо и оправданно. А вот ежегодные консультации окулиста американцы не рекомендуют, но связано это с тем, что первичную проверку зрения у них осуществляет сам педиатр. У наших педиатров нет на это ни времени, ни квалификации, поэтому ежегодный визит к окулисту у нас значительно полезнее, чем в Америке.
7/26/2021 6:23:29 PM
Но практика, как обычно, оказалась путанее. При широком изучении скринингов выявились подводные камни (ниже перечислены варианты):
1. Скрининг не позволяет выявить ничего клинически значимого. Например, скрининг на уровень витамина D с помощью стандартного анализа (на 25-OH-D, кровь из вены) не позволяет эффективно определить тех, кто нуждается в повышенных дозах витамина D — в силу ограниченности самого анализа и размытости норм. Было доказано, что проведение скрининга неоправданно, а вместо этого всем без разбора показана профилактика препаратами витамина D.
2. Скрининг выявляет что-то, но это не улучшает исходы. Например, слишком раннее выполнение УЗИ для исключения дисплазии тазобедренных суставов у новорожденных, может показать патологический результат, который сам собой исчезнет, когда сустав дозреет. К счастью, это не приводит к серьезным вмешательствам, но требует повторных УЗИ и заставляет поволноваться (см. пункт 5).
3. Скрининг выявляет что-то, что вряд ли является патологией, но результат сильно повышает тревожность пациента или его родителей. Например, очень частые  находки на нейросонографии (НСГ), вроде расширения или асимметрии пространств мозга или субэпендимальных кист, вызывают много переживаний у родителей, не оказывая никакого влияния на здоровье ребенка. Доказано, что проведение НСГ в качестве скрининга бесполезно.
4. Скрининг выявляет что-то, но это ухудшает исходы. У детей ярким примером служит скрининг нейробластомы, одной из самых частых злокачественных опухолей у детей. Этот скрининг был признан скорее вредным и сейчас не проводится. Он позволял увидеть опухоли на ранней стадии, но многие из них разрешились бы сами собой. Вместо этого ребенок получал ненужное лечение, часто — хирургическое, которое значительно снижало качество жизни. Таких примеров много и для скринингов взрослых и пожилых людей, у которых выявление опухоли иногда более опасно, чем невыявление.
Здесь надо остановиться, потому что для многих читателей это новость, что опухоли могут разрешаться сами собой. Тем не менее, это происходит постоянно. Довольно часто в наших клетках случаются поломки, которые приводят к их безудержному делению и росту — это и есть опухоль. Однако у организма есть защитные механизмы, которые останавливают этот процесс — противоопухолевый иммунитет.  Можно сказать, что человек заболевает раком не тогда, когда образуется опухоль, а тогда, когда организм по какой-то причине не смог с ней справится.
У пожилых людей есть еще одна особенность: опухоли у них растут медленнее, чем у молодых. Часто бывает, что ожидаемая продолжительность жизни короче, чем  время, за которое человека может убить опухоль. В таком случае лечение опухоли неоправданно, а значит, и ее скрининг.
5. Скрининг повышает стресс. Причин может быть много — и ложноположительный результат, и ошибка интерпретации, и само проведение исследования. 6. При ложноотрицательном результате скрининг приводит к ложному спокойствию и уверенности в отсутствии заболевания. Из-за этого пациент может обращать меньше внимания на настораживающие симптомы. 7. Очень частая проблема — некачественное выполнение скрининга. Это, в частности, обесценивает неплохие в целом рекомендации по ранним визитам к стоматологу или психиатру. Условные американские стоматолог или психиатр обладают целым рядом инструментов, которые могут быть полезны для профилактики болезней зубов или раннего вмешательства при аутизме. У нас в стране ранние визиты к этим специалистам чаще всего совершенно бесполезны. 8. Скрининг экономически не оправдан. Американцы очень любят считать деньги в медицине. Они понимают, что эффективность зависит не от мотивации и даже героизма отдельных энтузиастов, а от правильного распределение ресурсов и нагрузки. Скрининг — дорогое мероприятие, и важно оценить его нагрузку и выхлоп для системы здравоохранения. Потраченные на малоэффективный массовый скрининг деньги можно было бы полезнее вложить в лечение конкретных пациентов, а силы людей, занимающихся скринингом, перенаправить в более полезное русло. Ограничения скринингов хорошо классифицированы здесь.
7/26/2021 6:22:43 PM
Итак, подавляющее большинство анализов, исследований, тестов, проб, консультаций и других диагностических манипуляций должно проводиться по показаниям. Вы всегда имеете право спросить у врача: На какой вопрос нам поможет ответить сделанное вами назначение? Что поможет исключить? Что поможет подтвердить? Как результат повлияет на наши дальнейшие действия? Если врач не может ответить, пусть хотя бы покажет руководство или протокол, на основании которого он делает такие назначения. Если нет показаний — исследование не нужно.
Но существует важное исключение. Есть небольшая группа диагностических инструментов, которые могут и должны применяться без показаний. Точнее, показания здесь предопределены, и к ним относится категория пациента. То есть в этом случае не учитываются жалобы, индивидуальные особенности, личная история (кроме наследственности и некоторых отдельных фактов). Учитывается только принадлежность к определенной группе. Такие анализы, которые делаются всем представителям какой-то группы людей без разбора, называются скринингами. Скрининг — это диагностическое сито. Относительно несложная, недорогая и неинвазивная диагностика, которая позволяет отсеять определенное число людей, требующих особой помощи. Группы людей, которым показан скрининг могут обозначаться как «мужчины старше 40 лет» или «нерожавшие женщины старше 35 лет» или «все новорожденные» или «все без исключения».
Очень важно понимать, что среди всего корпуса диагностических инструментов скрининги занимают очень небольшое место и скорее служат исключением, чем правилом. Да, они выполняются массово, иногда тотально, но в жизни каждого человека скрининговых исследований и анализов лишь небольшая доля.
Важность скринингов заключается в первую очередь в раннем выявлении каких-то заболеваний, которые при ранней диагностике проще лечить или контролировать. Кроме того, скрининг может иметь эпидемиологическое значение, например, проба Манту для контроля туберкулеза или сдача ПЦР перед вылетом в другую страну в условиях пандемии.
Идея скринингов выглядит очень привлекательной. Кажется, что это отличная мысль: выявить какое-то заболевание в зачатке и искоренить до того, как оно навредило организму. Особенно хорошо эта идея смотрится в условиях нашей «бесплатной» медицины, где не очень принято считать, сколько стоят те или иные манипуляции, и где никто не оценивает реальные риски и пользу, связанные с этими манипуляциями. Это даже как-то отвечает интуитивному запросу пациентов: кажется, что чем больше диспансеризаций, или чекапов, тем лучше для здоровья.
7/26/2021 6:19:05 PM
Современный врач обладает гигантским набором инструментов, которые помогают ему в диагностическом поиске, и со временем этот набор только растет. Он включает в себя всевозможные анализы, визуальную диагностику, иммунологические пробы, функциональные тесты и прочие инструментальные исследования, а также консультации узких специалистов и даже диагностические операции. Объединяет все эти разнообразные вмешательства один важный принцип: все диагностические инструменты должны использоваться по показаниям. Что это значит?
Во-первых, это значит, что прежде чем применять любой из этих инструментов, врач должен сформулировать вопрос. Вопрос рождается из жалоб ребенка или его родителей или из подозрений самого врача. Вопрос этот обычно звучит так: А нет ли здесь какого-то конкретного нарушения или заболевания, которое мы можем выявить и вылечить? Ответов на этот вопрос в идеале два: нет (заболевание исключено) или есть (диагноз установлен). На практике, как водится, все сложнее, и нередко таких однозначных ответов можно не получить. Но в любом случае инструмент должен быть направлен на разрешение конкретного вопроса, а полученный результат (даже неоднозначный) должен всегда приводить к выводам, то есть к медицинскому решению: расслабиться и подождать, наблюдать (в каком режиме?) или лечить (как?).
Часто мы используем не один инструмент, а несколько. Редко бывает, что у нас есть только один подозреваемый диагноз, который надо просто подтвердить. Чаще всего мы видим симптомы, которые могут встречаться при разных состояниях, поэтому мы задаем ряд вопросов, ответы на которые дают разные инструменты. Это называется дифференциальная диагностика. Тогда одним исследованием мы исключаем/подтверждаем одни подозрения, а другим — другие. Они могут выполняться в произвольном порядке, а могут складываться в последовательный диагностический алгоритм. Но каждое из этих исследований должно иметь четкую цель.
Во-вторых, это значит, что врач должен выбрать адекватный вопросу инструмент. Здесь мы надеемся на квалификацию и постоянное обучение врача. Очень часто можно встретить неадекватное использование диагностических инструментов, например, рентгенографию легких при бронхите или бронхиолите или УЗИ почек при первой в жизни атаке почечной инфекции, уж не говоря о тоннах крови и мочи, сданных на совершенно бесполезные анализы. Выбирая метод визуальной диагностики, врач должен хорошо понимать область применения и ограничения каждого метода. Очень важно не перепутать, где лучше КТ, а где МРТ. Выбрав неверный метод, можно пропустить что-то очень важное. Кроме того, можно подвергнуть человека ненужной опасности.
Поэтому, в-третьих, это значит, что всегда важно оценивать соотношения риска и пользы. В одном дорогом московском центре было принято всем детям с подозрением на пневмонию делать вместо стандартной рентгенографии компьютерную томографию (КТ) легких. Это обосновывалось тем, что на рентгенограмме может быть видно не все, а КТ дает более детальную картину. Однако риск, связанный с большой дозой облучения (повышает вероятность онкологических заболеваний в течение жизни), не стоит того, чтобы выявить мизерный процент пропущенных на рентгенографии процессов. В конце концов, если ребенку станет хуже, куда безопаснее сделать еще один простой снимок и оценить картину в динамике. Поэтому использование по показаниям должно учитывать и противопоказания, и риски.
Хм, вам не кажется то, что я написал выше, очевидным? Разве ослу не понятно, что именно так и должны использоваться диагностические инструменты? Надо взять наиболее информативное исследование, способное ответить на возникший у врача вопрос, оценить риски его применения, использовать — и получить этот самый ответ. Казалось бы, да.
Но нет.
На практике, тьма анализов, исследований и консультаций проводится без четких показаний, без понимания, зачем они нужны, что можно увидеть в результате и как этот результат интерпретировать. Это беда не только нашей медицины, но у нас она вопиющая.
7/26/2021 6:18:20 PM
«Профилактика лучше лечения» — фраза, которую приписывают Гиппократу. Главный пророк медицинского пантеона, как обычно, был прав только отчасти. Конечно, по идее профилактировать болезнь, то есть снижать ее риск или вообще предотвращать ее наступление, всегда лучше, чем иметь дело с уже возникшими изменениями организма, даже если они обратимы. Но не все, что называют профилактикой, на самом деле работает как профилактика.
Идея главенства профилактики яро пропагандировалась советской медициной. Патронажи, профилактические и периодические осмотры, карты и справки, постановка на учет — все это старорежимные инструменты профилактической медицины. Пациенты и врачи до сих пор принимают их как должное, ведь никому не придет в голову спорить о важности профилактики. Однако со временем профилактика превратилась в профанацию.
Проблема профилактической медицины в нашей стране заключается в первую очередь в том, что на сегодня она совершенно бездоказательна. Количество необходимых плановых осмотров, анализов и исследований раздуто. По идее, их набор постоянно должен пересматриваться, исходя из их эффективности и безопасности. На деле планы осмотров и обследований иногда корректируются, но это не сопровождается ни повышением качества этих мер, ни оценкой их полезности. Эта полезность, как будто, существует по умолчанию. Однако пристальное изучение, которое проводится в других странах, показывает, что часто от них не только нет пользы, но есть ощутимый вред. И этот вред выявляется даже при адекватном и качественном выполнении профилактических мер.
У нас в стране, к сожалению, эти меры часто носят формальный характер, а мотивация их исполнителей искажена самой системой. Я писал об этом: 
ссылка
Из-за этого мы не можем просто перенести проверенные американские рекомендации на нашу почву. Некоторые из них у нас просто невыполнимы из-за отсутствия соответствующей квалификации у поликлинических врачей и медсестер — главных исполнителей профилактической медицины.
Профилактическая педиатрия включает в себя и просвещение и обучение родителей, и профилактику инфекционных заболеваний (иммунизацию и противоэпидемические меры), и популяризацию здорового образа жизни, и сексуальное образование, и многое другое. Особое место в ней занимает раннее выявление болезней, для чего используется важный, но не бесспорный инструмент — скрининги. Прежде чем рассказать, какие скрининги полезны маленьким детям, а какие бесполезны или вредны, надо разобраться, что такое скрининги вообще. Для этого надо понять, как и зачем вообще используются диагностические инструменты.
7/26/2021 6:15:41 PM
Профилактика или профанация? Что такое скрининги и какие из них нужны детям

Привет, вот вам еще один текст про несовершенство нашей системы здравоохранения. Меня возмущает приказ Минздрава по диспансеризации, следуя которому, детей первого года жизни просто затаскивают по врачам и обследованиям. За первый год ребенка педиатр должен посмотреть 11 раз, семь других специалистов по 1 или 2 раза! У здоровых детей берутся анализы крови и мочи, им делают множество УЗИ. Некоторое время назад было еще хуже — в тучные годы анализов и специалистов было еще больше.
Все это называется избыточной медикализацией — то есть излишним внедрением медицины в жизнь здорового человека без всяких на то оснований. В странах с развитой медициной диспансерные вмешательства называются скринингами, и каждый из них должен быть оправдан и достоверно полезен. Поэтому там профилактических осмотров и исследований намного меньше (пример рекомендаций Американской академии педиатрии или британской NHS), чем в нашем приказе.
В этом тексте я расскажу, что такое скрининги, какие из них действительно полезны, и как сократить контакты вашего ребенка с медициной в три раза и уменьшить родительскую тревогу.
7/26/2021 6:14:04 PM

7/16/2021 9:59:31 PM
Школа беззаботного родительства – это воскресная школа! 
Потому что в это воскресенье у нас еще один чудо-вебинар.
Одна из самых волнующих тем грудного возраста не случайно мало освещена в основных уроках Школы. Я знал, что в этом важнейшем вопросе я предпочту отдать микрофон профессионалу.
Итак, 18 июля в 12:00 вас будет ждать наш учитель по красным щекам аллерголог Ольга Жоголева (обязательно посмотрите ее канал @allergo_doc), которая расскажет все, что надо знать – реально все, я видел презентацию – об атопическом дерматите.
Как его распознать? Нужна ли диета? Надо ли обследовать ЖКТ? Как лечить и можно ли вылечить?
Короче, будет полезно и интересно.
Подключайтесь – это бесплатно.
PS Делитесь с молодыми родителями – они скажут вам спасибо!
PPS Запись будет. И вебинар будет доступен в структуре Школы, как и остальные. На сегодня все вебинары лежат в третьем модуле Школы, в самом конце.
7/16/2021 9:59:17 PM
Вчера вышла вторая часть моего текста про скрининги и про то, как уменьшить контакты грудничка с медициной.
Пока что можно прочитать на Дзене:
часть 1, часть 2.
В ближайшее время порублю его и выложу сюда.
7/15/2021 3:18:58 PM

Channel Informations

Members: 56525

Last Update: 03/08/2022 19:09:02 PM

Invite Link: ...

Open Telegram Channel

Video Collection

Сегодня у меня праздник: день рождения старшей дочери, поэтому поставлю на паузу тему коронавируса и поделюсь хорошими новостями. Только что издательство получило очередную допечатку в 5000 книг. «Федиатрия» скоро снова будет доступна в магазинах. Напомню, можно приобрести книгу с подписью и печатью прямо у меня. Для этого надо приехать в ...
Read More
3/11/2020 10:00:17 PM

Learn how create website from telegram channel

Here is an easy tutorial with small steps for tgio bot. All of your post will add to your website from today. Start now.

Start tutorial
А вот и книжка :) ...
Read More
11/10/2018 9:16:12 PM
Copyright © 2019: Tgio.net