Федиатрия

Федиатрия

В этот канал дублируются мои записи из фейсбука с тэгом #федиатрия, а также другие короткие тексты о здоровье детей. (Меня зовут Фёдор Катасонов, и я педиатр Центра врождённой патологии GMS Clinic и клиники Docdeti, Москва)
БЦЖ стала проще! (в Москве)

Как я и предсказывал в самой «Федиатрии», книжка начала устаревать с момента выхода (к счастью, не критично). И первое, что в ней устарело, — рекомендации по поводу БЦЖ. Вскоре после выхода книги были опубликованы новые сведения, которые побудили ВОЗ рекомендовать эту вакцину в неблагополучных по туберкулезу странах в любом возрасте — при ключевом требовании: отрицательной пробе Манту.
Таким образом, моя рекомендация не делать ее после 1 года устарела. При этом рекомендация сделать эту вакцину в роддоме остается самой адекватной. Во-первых, так прививка эффективнее всего предотвращает туберкулезный менингит. Во-вторых, это проще технически. В роддоме у медсестры набита рука, а младенца проще держать неподвижно. В-третьих, это избавляет вас от многих организационных сложностей.
Иммунизация БЦЖ — тонкая процедура, для нее даже нужен отдельный сертификат (после специального обучения). Если медсестра неопытна или, наоборот, руки уже не тверды, если ребенок уже не спелёнутый кулёк, а маленький человек со своими представлениями о том, что можно и чего нельзя с ним сделать, выполнение БЦЖ сильно усложняется. Случайное нарушение техники может привести к печальным последствиям, самое частое из которых — «холодный» абсцесс, туберкулезный гнойник на плече, который может сочиться месяцами.
БЦЖ делается с минимальным интервалом в 28 дней от других прививок, кроме прививки от гепатита В, что усложняет ее интеграцию в план иммунизации от других болезней. Кроме того, после 2 месяцев БЦЖ делается только после пробы Манту, которая тоже делается только через месяц после прививок. То есть, чтобы сделать БЦЖ после 2 месяцев, нужно подождать месяц после других прививок, потом сделать пробу Манту, через 3 дня проверить результат, только потом сделать БЦЖ, а потом еще месяц не иметь возможности делать другие прививки. Минимальный интервал, который должен быть между другими прививками, чтобы уместить в него БЦЖ, это 59 дней.
Недавно у меня была история, когда ребенку еще не начали иммунизацию от ротавируса, но поспешили сделать БЦЖ. Первую дозу ротавирусной вакцины нельзя вводить после 15 недель. К сожалению, этот рубеж пришелся как раз на интервал после БЦЖ, и потому малыш остался без защиты от ротавируса. Когда интервал после БЦЖ завершился, ротавирусную вакцину делать было уже поздно.
Учреждение, в котором делают БЦЖ, обычно добавляет организационных проблем, требуя анализы и дополнительные осмотры перед этой прививкой. Дело в том, что делать БЦЖ в поликлинике, где ее делают раз от разу, я не рекомендую: как я уже писал, лучше, чтобы рука была набита. Это означает, что надо обращаться в частную клинику с роддомом — таких очень мало и они очень дорогие — или в государственный центр, где вакцинация на потоке. Но именно там вас завалят бессмысленными обследованиями и часто не дадут сделать прививку по нелепому с медицинской точки зрения поводу. У меня был случай, когда ребенку не сделали прививку из-за снижения гемоглобина на 1(!) пункт. То есть при норме от 110, ребенку со 109 не дали защититься от инфекции.
При этом если, пока вы будете «выправлять» анализы, после пробы Манту пройдет больше 2 недель, то ее придется делать заново. Иногда это целая эпопея!
В Москве по соотношению быстроты, стоимости и выеданию мозгов бессмысленными требованиями моим фаворитом стал центр, который нынче называется НМИЦ АГиП им. Кулакова (известное место на улице Опарина). Именно туда я направлял пациентов, которые остались без БЦЖ при рождении.
Однако недавно случилось радостное для меня и долгожданное событие: теперь БЦЖ можно комфортнее и спокойнее сделать в клиниках Docdeti. Причем, в эту услугу уже входит проба Манту, если она требуется: это как бы «БЦЖ под ключ».
Для этого клиника пригласила опытную медсестру с большим опытом, у которой рука как раз набита на выполнении этой нетривиальной процедуры. Поскольку этим занимаются не штатные медсестры, а специально приглашенный профессионал, БЦЖ выполняется не ежедневно, а по определенным дням.
11/9/2020 9:07:09 PM
Я ждал этого примерно год и поздравляю всех причастных с победой. Надеюсь, этот пример будет заразителен, и подобную услугу организуют у себя и другие клиники, в том числе родная клиника GMS.
Однако помните, что противопоказанием к БЦЖ в роддоме могут служить только внутриутробная инфекция, вес меньше 2000 г при рождении, судорожный синдром и другие состояния, требующие интенсивной терапии. Если всего этого нет, лучшим вариантом все равно остается привить БЦЖ через несколько дней после рождения.
11/9/2020 9:07:09 PM
UPD к предыдущему посту.
Вакцину Флю-М, про которую многие пишут, можно отнести к одной группе с Ультриксом: эффективность и безопасность изучены плохо, но по техническим характеристикам годная. Все мои слова про Ультрикс можно перенести на Флю-М.
9/16/2020 4:29:26 PM
Но моя дурацкая принципиальность никак не относится к моим пациентам и не может служить основой для медицинских рекомендаций. И общий здравый смысл говорит, что польза от этих прививок более вероятна, чем вред. Поэтому конечное решение о вакцинации детей должны принимать родители. Некоторые берут это на себя и прививаются сомнительными вакцинами сами, но не прививают детей. Тоже вполне себе позиция.
Какой алгоритм я выбрал для себя и своих детей? Я буду ждать до конца октября. Если будет только Ультрикс — привьюсь им и привью детей, как и в прошлом году. Если появится достаточно импортных вакцин — то сделаю их приоритетно детям, а если хватит — и себе. Если не будет ни Ультрикса, ни импортных — вообще не буду прививаться и прививать своих детей в этом году.
Этот алгоритм может подойти кому-то, но детям, которые прививаются от гриппа впервые, нужно делать две прививки с интервалом в месяц. А это значит, что столько времени ждать у них нет: решение надо принять не позже начала октября. В таком случае я рекомендую дополнительно посоветоваться со своим педиатром. Или активно искать нужные вакцины по всем клиникам своего населенного пункта, а не ждать, когда вакцина появится именно там, где наблюдается ребенок.
9/15/2020 10:40:04 PM
Мысли о вакцинации от гриппа

Проблема вакцинации от гриппа и наличия вакцин стоит остро, вопросов возникает много, а ответов у меня нет. Поэтому я решил поразмышлять вместе с вами на эту тему. Более конкретных советов вы от меня не получите. Кое-какие соображения отсюда можно перенести и на вакцинацию от коронавируса.
Итак, уже середина сентября. В жирные годы к этому времени уже недели три как были доступны разные вакцины, и массовая иммунизация шла полным ходом. В этом году ситуация удручающая.
В доступе есть две российские вакцины — Совигрипп и Гриппол Плюс. Отечественный Ультрикс обещают в конце сентября, импортные вакцины Ваксигрип и Инфлювак — в октябре и неизвестно сколько. Многие частные клиники уже распределили дозы импортных вакцин по предзаказу.
В связи с этим возникает много вопросов. Какую вакцину делать? Лучше ли Ультрикс, чем Совигрипп и Гриппол Плюс? Стоит ли ждать Ультрикса? Или может вообще подождать импортных? А если их не достанется, делать ли Совигрипп и Гриппол Плюс вообще?
Практических ответов у меня нет. Идеальный, конечно, есть — делать импортные вакцины. Но достанутся они, боюсь, немногим.
Итак, что мы знаем о российских вакцинах? Грубо — не знаем ничего. Мы знаем, что Совигрипп и Гриппол Плюс содержат в 3 раза меньше антигенов, чем импортные вакцины. Это неплохая экономия. Оправдывается эта чистой воды жадность добавлением иммуномодуляторов (препаратов с неизвестным профилем эффективности и безопасности, но с большей вероятностью вредных, чем полезных). Якобы они усиливают иммунный ответ, и меньшего количества антигенов тоже должно хватить. Это безосновательное заявление, потому что никаких добытых в обширных исследованиях доказательств этому нет. Мы не знаем, какова эффективность этих вакцин, но хуже, что мы не можем быть уверены в их безопасности.
Однако ситуация с Ультриксом не намного лучше. Здесь также нет достаточных доказательств эффективности и безопасности, однако мы все же его рекомендуем. Рекомендация эта основана исключительно на технических характеристиках — мы знаем, что антигена там примерно (там есть странный знак ±) столько же, сколько в импортных вакцинах. Поэтому, перенося их свойства на Ультрикс, мы полагаем, что он будет эффективен. И мы уверены, что иммунизация такой вакциной лучше, чем отсутствие иммунизации вообще.
Что же до Совигриппа и Гриппола Плюс, то у меня такой уверенности нет. С одной стороны, как доказательные врачи мы не можем их рекомендовать — мы про них ничего не знаем. С другой — они массово применяются уже не первый год, как и сами иммуномодуляторы, и мы как-то не видим явных проблем из-за этого. Мы понимаем, что в целом вакцины безопасны, и у нас нет повода думать, что эти вакцины могут как-то особенно навредить. Да и количество иммуномодуляторов в них крошечное, меньше стандартных доз, назначаемых в поликлиниках. С третьей стороны, многие ныне запрещенные препараты применялись и применяются десятилетиями, и многие годы никто не понимал, что они скорее вредят, чем помогают — пока не вмешалась доказательная медицина. Поэтому доверять личным ощущениям и опыту здесь нельзя. С четвертой стороны, эффективность этих вакцин хотя и не доказана, но и совсем не исключена. Есть ненулевая вероятность, что какой-нибудь Гриппол на самом деле эффективнее Ультрикса — мы просто этого не знаем.
В итоге получается, что при низкой вероятности проблем есть некоторая вероятность получить эффект (показанная в маленьких испытаниях, но не доказанная в крупных). Можем ли мы отсоветовать эти вакцины при отсутствии других, подрывая массовую иммунизацию? Не знаю. Не уверен.
Что до меня лично, то у меня есть идеологические претензии к этим вакцинам. Мне не нравится их маркетинг, их безальтернативность, способы их закупок и доставки до потребителя. Я считаю, что это большое дурилово, распил и экономия на здоровье соотечественников, и потому я не буду делать эти вакцины себе и своим детям. Если бы меня приперли к стенке и запретили работать без прививки, я бы, наверное, из этих двух выбрал Гриппол Плюс из глубокой неприязни к производителю Совигриппа.
9/15/2020 10:40:03 PM
Заболеваемость ковидом снова растет, что совершенно неудивительно. Можно только надеяться, что будет легче, чем в апреле, но пока никаких очевидных предпосылок к этому нет. Но это я Америку не открываю, умным людям все давно понятно. Это пост не про соблюдение мер. Я уже устал про это говорить и писать. Вы сами хозяева своей судьбы и своего здоровья. Пожилых жалко, но и их никто не тащит в общественные места.
Я пишу, потому что вижу, как ситуация отражается на детях.
Прежде, когда мы ничего не знали про детскую смертность и опасность ковида для детей, поведение в их отношении было адекватнее. Теперь всех напугали этим кавасаки-подобным синдромом, и люди просто теряют голову. Сдают анализы на коронавирус при любой ОРВИ, ложатся в больницы, причем ковидные — подозрение же. А я просто хватаюсь за голову.
Еще раз: тактика при подозрении на ковид у ребенка такая же, как при любой другой ОРВИ — поить, любить и снижать температуру. Добавляется только строгий карантин.
Дети переносят ковид легко!
Да, задокументированы случаи этого самого синдрома. А раньше вы слышали про Кавасаки? А эта проблема существовала задолго до ковида. И ей были подвержены редкие дети, но не такие уж редкие — я видел несколько. А про менингококцемию слышали? А про гемолитико-уремический синдром при кишечных инфекциях? А про пневмококковый сепсис? А про ветряночный энцефалит? А про разрыв селезенки при мононуклеозе?
Почти при каждой болезни могут случиться редкие страшные осложнения, которые в том числе приводят к смерти. Ковид в этом ничем не отличается.
Мы, врачи, должны помнить об этом, но вам в повседневной жизни об этом думать не надо. Раньше не думали — и не начинайте. Если мы будем при каждой болезни переоценивать угрозу развития ее самого страшного осложнения, мы нанесем детям значительно больше вреда, чем пользы. И мы полностью разорим систему здравоохранения, помимо прочего. Или сами разоримся, если будем оплачивать все эти свои необоснованные страхи.
Вероятно, ваш ребенок уже болел коронавирусами — они входят в структуру сезонных ОРВИ. А вы этого даже не заметили. Не надо придавать слишком большого значения и новому коронавирусу. Действуйте по обычному алгоритму и ориентируйтесь не на возбудителя, а на картину, которую вы видите. Показания для госпитализации должны быть связаны не с подозрением, а с конкретной симптоматикой.
8/10/2020 12:37:14 AM
Сегодня в 15:00 начнется второй предваряющий вебинар нашей новой Школы.
Ведущая — мой соавтор по школе, акушер-гинеколог и репродуктолог Анна Ильина. Она расскажет о том, как сейчас планировать беременность и роды, какие есть особенности из-за эпидемии и главное — чего можно избежать без ущерба.
Важная цель нашей Школы — безопасно (без повышения рисков) минимизировать контакты с медициной на всех этапах беременности и первых полутора лет жизни ребенка.
Ссылка на вебинар: https://is.gd/27p1bq
Ждем всех желающих. Это бесплатно.
6/29/2020 6:40:39 PM
Рабочие новости.
1. Фб-приемная по-прежнему работает в особом режиме, насколько меня хватает. Отвечаю медленно и только на срочные сообщения.
2. С середины июня я возвращаюсь в клиники. Прием, однако, будет ограничен из-за противоэпидемической перестройки работы клиники. О записи объявлю чуть позже.
3. Я продолжаю составлять планы вакцинации для детей и взрослых. Заявки (пол, возраст, сделанные прививки, перенесенные инфекции и хронические заболевания) присылайте на [email protected] Этот адрес не служит приемной и на вопросы, полученные по этому адресу я не отвечаю, если они не касаются составленных мной планов.
4. Для тех, кто пропустил вебинар по минимизации взаимодействия грудничка с медициной, ссылка на запись та же — в предыдущем посте.
6/2/2020 9:44:56 PM
Мы начинаем большой проект с брендом Huggies на базе онлайн-университета Skillbox — "Школу мам".
Это видеоуроки, вебинары, мини-лекции врачей-специалистов, а впоследствии, вероятно, и оффлайн-мероприятия для родителей, посвященные беременности и первому году жизни.
В рамках школы уже сегодня в 19:00 пройдет мой первый бесплатный вебинар, где я расскажу, что и почему в ведении малышей первого года жизни я считаю лишним, и как сократить взаимодействие грудничка и медицины до необходимого минимума.
Ссылка на вебинар: https://clck.ru/Nhp9M
Регистрируйтесь — и сможете задавать вопросы.
Увидимся вечером!
6/1/2020 3:17:45 PM
Хороший FAQ коллеги Романа Шияна (DocDeti) про коронавирус у детей. Тут много статистики, которая по большей части не имеет отношения лично к вам (вы можете попасть в любой процент), но самое главное — про лечение, ибупрофен и прививки — полезно каждому родителю.
4/15/2020 6:06:21 PM
Хорошие ответы на вопрос о том, как обходиться с продуктами, купленными в магазине или сервисе доставки. Вот краткая выжимка:
— Новый коронавирус, насколько сейчас известно, не передается через пищу.
— Карантинизировать пакеты с продуктами на балконе/в прихожей глупо.
— Основная защита — мытьё рук перед едой. Это обезопасит их даже при обсеменении упаковок, из которых вы достаете еду.
— Еду не надо мыть и точно нельзя мыть с мылом. Овощи и фрукты мыть простой холодной водой.
— Многоразовые пакеты/сумки мыть. После извлечения продуктов из них — мыть руки.
— Использовать санитайзер при входе в магазин и обрабатывать ручку тележки/корзины.
— Заранее писать список, чтобы минимизировать время в магазине.
— В магазине держать дистанцию в 1,8 м от других людей.
Лично от себя добавлю, что рекомендую в магазине носить маску, чтобы обезопасить окружающих, если вы уже заразны, но не знаете об этом, и чтобы повысить общее ощущение безопасности. При выходе из магазина маску снять после обработки рук санитайзером. В магазине также можно использовать одноразовые перчатки.
3/31/2020 6:47:52 PM
Информационный карантин

Вот и кончился мой мораторий на тему коронавируса, и надо сказать, это была одна из лучших моих антикризисных идей. Всерьёз думаю о его возобновлении.
Информации сейчас — мягко говоря, перебор. Моё мнение таково, что лучше не читать, а если читать, то не верить, а если верить, то строго отобранной информации.
Самую точную и свежую информацию как пациенты, так и врачи могут найти здесь: https://www.uptodate.com/home/covid-19-access. Есть и переводы (спасибо тем, кто постарался!), но они скоро устареют: для пациентов — https://clck.ru/MjMPy (перевод М. Сизова), для профессионалов — https://clck.ru/MjMQi (перевод А. Охотина). А вот пример разоблачения одного из популярных фейков: https://clck.ru/MjPkQ. Самое важное: не заниматься самолечением: ни имбирём, ни хлорохином, ни метиловым спиртом. Вы скорее себя убьёте, чем сами вылечите вирус. 
Кроме того, если тянет почитать, рекомендую:
— статьи-прогнозы из США: https://clck.ru/MjMSg и Германии: http://gorod-812.ru/chetyire-stsenariya-borbyi/
— прекрасный текст Алексея Алексенко про мифы: https://snob.ru/entry/190466/
— хороший ресурс «Сноба» про коронавирус, в частности — все подкасты «Слышь вирус, а корона не жмет?», второй выпуск которого — разговор со мной: https://snob.ru/society/tot-samyj-virus/
— три московских главврача, которые делятся своей статистикой по Коммунарке: https://clck.ru/MjSDk, Склифу: https://clck.ru/MjSJ3, 15-шке: https://clck.ru/MjSJq (в целом статистика запаздывает примерно на сутки и, судя по сарафанным сообщениям, неполная, но мы полной и не ждали)
— разъяснение юриста о легальных вариантах ограничения наших перемещений: https://clck.ru/MjPfK 
Несмотря на сомнительную законность действий нашей власти, прошу вас очень серьёзно отнестись к самоизоляции и контактам. Не время для бунта: он может стоить невинным жизни. Сейчас ясно в цифрах, что коронавирус сегодня это ни разу не грипп. Общая летальность (независимо от возраста) в Италии уже достигла 11%, но это цифры, которые рассчитаны из общего количества случаев, как завершённых, так и незавершённых. Если же посмотреть статистику уже полученных исходов, то общая летальность в Италии на сегодня составляет 45%: https://www.worldometers.info/coronavirus/country/italy/. То есть пока что в Италии выздоровевших и умерших от коронавируса примерно поровну.
Я рекомендую беречь свою психику не меньше, чем тело. Если читать всё подряд и думать об этом, можно сойти с ума или впасть в пучины депрессии. Находите время для радости, ставьте себе принудительные ограничения на новости и фейсбук. Не волнуйтесь, ничего по-настоящему важного вы не пропустите.
3/30/2020 9:54:38 PM
UPD Подумал, что как-то странно ограничиваться детьми, поэтому предложение по индивидуальному графику вакцинации распространяется и на взрослых.
3/27/2020 10:30:53 PM
Пост для моих нынешних и будущих пациентов

Дорогие мои, кризисные времена требуют особых мер. Сидя на приеме последнюю неделю, я увидел, что ко мне приходят в основном плановые и даже первичные пациенты, приезжая из своей самоизоляции в центр города. До недавнего времени я относился к этому спокойно, но, похоже, мы подходим к той стадии развития эпидемии, когда меры надо ужесточить. Трусливое объявление президентом каникул без объявления карантина, боюсь, может привести к увеличению контактов и приближению непреодолимого аврала в отделениях реанимации.

Я решил сделать всё, что от меня зависит, для снижения вероятности контактов. Спрос на мой приём традиционно высокий, а сейчас попасть ко мне легче, что стимулирует людей нарушать самоизоляцию, при том что прием почти целиком не экстренный. Поэтому я, серьёзно подумав (всё же это вопрос и обеспечения моей большой семьи), я решил прекратить приём как минимум на две недели. Я взял отпуск за свой счёт и окончательно самоизолировался. Прошу прощения у уже записанных пациентов, но я считаю, что делаю это и в ваших интересах тоже. 
Всем нам сейчас нужно как можно меньше покидать своё жильё. Если можете, уезжайте на дачу, чтобы иметь возможность гулять и не было нужды обрабатывать руки после каждого выхода из дома. Если возможности уехать из города нет, не выходите из дома напрасно, носите маску в общественных помещениях, мойте руки и пользуйтесь санитайзером. Мы писали правила для своих близких, посмотрите их здесь: https://clck.ru/Mh3ir

Это действительно важно. Нас просят об этом врачи с передовой из разных стран, и нет никакого повода их не послушать. В Италии за две недели от коронавируса погибли 37 врачей, две медсестры покончили с собой (может, уже и больше). Мне кажется, наша задача — сберечь тех, кто может помочь многим. Множество смертей от коронавирусной инфекции связано не с неизлечимостью самого вируса, а с невозможностью оказать помощь сразу всем. Поэтому погибает много пожилых и хронических больных — их убивает не сам коронавирус, а медицинская сортировка. Но это необходимая мера, иначе жертв будет намного больше. Чем больше людей будет сидеть по домам, тем меньше шансов на самые страшные сценарии.

Тем не менее, я не собираюсь оставлять вас без педиатрической помощи. Недавно я написал пост о том, когда стоит, а когда не стоит обращаться к врачу во время эпидемии: https://clck.ru/Mh5Mm Я не отказываюсь от написанного, но всё же на ближайший период ситуация усугубляется этими нелепыми каникулами, а рост заболеваемости, даже официальный, подходит к критическому. Поэтому я рекомендую очень серьезно подумать, нужна ли вам плановая педиатрия именно сейчас. Если вы боитесь оставлять ребенка без прививок, могу предложить выездную службу клиники GMS, которая начинает проводить вакцинацию на дому (это временная кризисная мера!), или визит к другим педиатрам GMS (ежедневно в клинике принимает один педиатр, потоки инфекционных и «чистых» разделены).

Если вы столкнулись с экстренной педиатрической ситуацией, также рекомендую обращаться к другим врачам клиники очно. У нас появилась новая диагностическая услуга. Понятно, что коронавирус не заместил, а добавился к другим ОРВИ, которые никуда не исчезли. Март — традиционное время соплей и кашля. Поэтому у нас появилось поэтапное тестирование (при соответствии симптомов, которое определяет врач): сначала тестируем на грипп, потом на другие ОРВИ, а если оба теста отрицательны — на новый коронавирус. При положительном результате на COVID-19 результат автоматически отправляется в Роспотребназдор. Анонимно сдать тест нельзя. К счастью, власти приняли здравое решение, что при нетяжёлом течении можно лечиться на дому. В некоторых других странах до сих пор любой выявленный попадает в больницу, что дикий бред. За поэтапной диагностикой ОРВИ обращайтесь в GMS Clinic: 84957815577.
3/27/2020 7:47:54 PM
Кроме того, будет развиваться телемедицина. Если ваш вопрос не включает обязательного врачебного осмотра (например, консультация перед родами или консультации по ведению здоровых детей), есть возможность получить получасовую консультацию по скайпу. Лично я собираюсь проводить такие консультации по четвергам, но другие врачи доступны ежедневно. Вы оставляете заявку по телефону клиники, оплачиваете консультацию, и после этого назначается время, когда мы с вами увидимся. К сожалению, в связи с этим я перестану отвечать на каждый запрос в фейсбук-приёмной, а буду их сортировать: на короткие вопросы отвечать сразу, а с более сложными — отправлять на телеконсультации в клинику. Я делаю это для поддержки родной клиники, которой сейчас, как и всем некрупным бизнесам, придется непросто.

Ну и напоследок я предлагаю новую личную услугу по составлению индивидуального графика догоняющей вакцинации. Если ваш ребёнок не привит/привит не полностью или привит незнамо как (самое частое), и вы хотите разобраться с этим вопросом, то вы можете отправить мне запрос на [email protected], в котором должны быть указаны точный возраст ребёнка, его известные хронические заболевания и все сведения об уже имеющихся прививках и перенесенных болезнях (если сведений нет, то это расценивается как отсутствие прививки), а также предположение, где вы собираетесь вакцинацию проводить. Сведения должны быть правильно ориентированы в пространстве: напоминаю, что сканы и фото на боку или вверх ногами я не читаю. После этого вы получаете ссылку на оплату, а после оплаты я высылаю вам индивидуальный график вакцинации с названиями инфекций и вакцин. Этот график основан на международных нормах, а не на скудном национальном календаре, но состоит из вакцин, сертифицированных и доступных в нашей стране. Стоимость услуги 2222 руб., заработает это с понедельника, но присылать запросы можно уже сейчас.
Надеюсь, вся эта ситуация продлится недолго, и мы скоро снова встретимся у меня в кабинете.

Пожалуйста, не выходите из дома лишний раз. Берегите себя, близких и врачей на фронте эпидемии.
3/27/2020 7:47:54 PM

Channel Informations

Members: 39860

Last Update: 09/11/2020 19:10:12 PM

Invite Link: ...

Open Telegram Channel

Сегодня у меня праздник: день рождения старшей дочери, поэтому поставлю на паузу тему коронавируса и поделюсь хорошими новостями. Только что издательство получило очередную допечатку в 5000 книг. «Федиатрия» скоро снова будет доступна в магазинах. Напомню, можно приобрести книгу с подписью и печатью прямо у меня. Для этого надо приехать в ...
Read More
3/11/2020 10:00:17 PM

Learn how create website from telegram channel

Here is an easy tutorial with small steps for tgio bot. All of your post will add to your website from today. Start now.

Start tutorial
А вот и книжка :) ...
Read More
11/10/2018 9:16:12 PM